2017年6月，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》明確，自2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

 

　　根據這個文件，到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

 

　　深化醫保支付方式改革，正在神州大地鋪開。

 

　　科學透明

 

　　重慶市江津區探出一條新路，探索建立了“1+3”醫保管理模式。

 

　　成立江津區醫保總額預付決策協調小組，該協調小組由江津區政府辦、財政、衛生、人社等部門和11家醫療機構代表組成，其中醫療機構代表由全區醫療機構推薦產生，來自公立醫院、民營醫院和鄉鎮醫院。總額預付指標分配的決策權完全屬于11家醫療機構， 政府部門只是組織者和見證者。

 

　　這樣做保證了分配指標的公平、公正，改變了由醫保經辦機構與各定點醫院背靠背談判或者行政分配的方式。

 

　　采取“基數+因素”的分配原則

 

　　基數：上年社保局全年實際撥付各醫療機構的醫保統籌金額

 

　　因素：醫療機構違規處罰金額和新增設備、科室及診療項目應增加額，在基數上進行適當調整

 

　　基數的調整機制科學合理，根據上年度醫療機構費用審核扣款及服務監督違規處罰金額占本醫療機構上年統籌基金總額的比值計算。

 

　　比值高于全區扣款平均水平的，每高平均值1個百分點，總額基數下降1%；每低于平均值1個百分點，總額基數上浮1%。

 

　　采取“分類+分級”辦法設置總額考核指標

 

　　對一級醫療機構政策范圍內次均費用指標作特殊分類處理，將業務能力相當的確定為一類級別，按照中心衛生院、鎮衛生院的規模和服務能力，將職工醫保定點醫療機構分為兩類、居民醫保定點醫療機構分為三類。

 

　　其中，每類醫療機構政策范圍內次均費用均設置最高限額，上年實際發生額超過最高限額的醫療機構，以最高限額作為當年的指標；未達到最高限額的醫療機構，按照上年醫療機構實際發生數為準上收到百位整數作為當年指標。

 

　　這種模式引導醫院向管理要效益。根據醫院管理情況，次年總額指標會上下浮動1-5個百分點，在年終清算時，根據當年基金運行整體情況設置區縣補償系數，對各項考核指標未超標、基金總額有結余的，其結余額會按比例結轉下年使用。

 

　　分配中，江津區還特別注意向基層醫院傾斜，這種討論定分配、分配促管理、管理惠民生的工作機制，使總額分配更加科學透明。

 

　　精細高效

 

　　總額付費指標分配下去后，各定點醫院落到實處是關鍵。江津區采用審核預警、三級監管、違規查處3個配套措施予以保障。

 

　　注重數據分析，強化審核預警

 

　　區醫保中心按月分析各定點醫院醫保總額使用進度、住院時間、次均費用、人次人數比、住院報銷率等各項指標情況，通過數據分析查找違規現象，建立疑點篩查臺賬。

 

　　對總額即將超序時進度或次均費用、住院人次等單項指標異常，以及有大處方、濫用檢查等違規嫌疑的醫療機構，區醫保中心每月及時進行通報預警。對超總額過多、違規現象較多或單項指標波動較大的醫療機構，區醫保中心建立院長約談制度，要求醫院及時分析查明原因，限期整改到位。

 

　　三級監管模式

 

　　區級巡查：區醫保中心依托疑點數據，抓好日常巡查和夜間抽查，每月對轄區內所有定點醫院至少巡查一遍，對疑點較多的實施重點專項檢查

 

　　鎮街常查：區醫保中心將疑點數據分解，由各鎮街監管核查

 

　　村居協查：區醫保中心將疑點數據分解，由村居和衛生院監管核查

 

　　建立臺賬管理，抓實違規查處

 

　　及時就違規情況與醫院和醫生面談，并將醫院違規情況作為總額指標年初分配、年中調整及年終清算等的重要依據，醫生違規情況由人才職稱科作為評職晉升等的依據。

 

　　2016年，該區現場查處違規服務機構69家次，處罰違規金額249.42萬元。

 

　　堅定不移

 

　　江津區政府下發文件建立醫保監管聯席會議制度，醫保監管齊抓共管的局面在江津區業已形成。

 

　　人社部門

 

　　負責全區協議服務機構執行醫保政策和履行服務協議情況的監督管理，對違規違約行為進行查處

 

　　衛計部門

 

　　對過度醫療和違反衛生法律法規等醫療行為進行查處

 

　　發改委

 

　　負責醫保相關醫藥價格的監管，對違反物價政策多收費、亂收費等行為進行查處

 

　　公安部門

 

　　負責騙取醫保基金違法犯罪案件的偵辦

 

　　江津區的探索是我國醫保支付方式改革的一個縮影。目前，全國普遍開展醫療保險付費總額控制工作。365個統籌地區實施總額控制，占市（地）級統籌地區總數的91%，其中北京、天津、河北、山西等22個省份全部統籌地區職工醫療保險實施總額控制。

 

　　在開展總額控制基礎上，各地還積極推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，進一步健全醫保支付機制和利益調控機制，激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。