國(guó)務(wù)院辦公廳近日印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)，提出2017年起全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式。選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)。專家表示，醫(yī)保支付作為基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，將成為調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。

人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫表示，下一步將針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。

目前，按病種付費(fèi)在多地已有試點(diǎn)。《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者了解到，目前江蘇、云南、江西、天津等地都有部分縣市或醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)。如天津市首批按病種改革試點(diǎn)涵蓋老年白內(nèi)障、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、鞘膜積液、卵巢囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎、腰椎間盤(pán)突出癥等常見(jiàn)的110個(gè)病種。據(jù)介紹，參保患者病種費(fèi)用負(fù)擔(dān)將整體降低30%。

“根據(jù)傳統(tǒng)的按項(xiàng)目收費(fèi)，某個(gè)病人多使用了一個(gè)耗材、多服用了一顆藥，收費(fèi)就會(huì)不一樣。”

專家解釋：“而DRGs收付費(fèi)改革后，病人得了同樣的疾病，遇到同樣的并發(fā)癥等情況，將按照同樣的方式處理，實(shí)行一口價(jià)的打包收費(fèi)。”

上月初，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委召開(kāi)了按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)，深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個(gè)試點(diǎn)城市。試點(diǎn)推行的是我國(guó)自主設(shè)計(jì)的《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》。

有業(yè)內(nèi)人士透露，上述規(guī)范已經(jīng)成為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，診斷和操作層面，也在從規(guī)范到標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中。在改革實(shí)施的過(guò)程中，規(guī)范體系將動(dòng)態(tài)調(diào)整并逐步完善。“雖然標(biāo)準(zhǔn)化和支付方式改革看似是一個(gè)雞生蛋，蛋生雞的課題，但至少，從支付方式入手，改革已經(jīng)具備了內(nèi)在動(dòng)力。”他表示，“從世界各國(guó)和地區(qū)實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，DRGs不僅是較為有效控制住院費(fèi)用的工具，也是幫助醫(yī)院轉(zhuǎn)變模式的重要手段。由于DRGs根據(jù)分組打包付費(fèi)，高出部分不再支付，這促使醫(yī)院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，更為精細(xì)化的管理住院服務(wù)的成本。 ”

清華大學(xué)就業(yè)與社會(huì)保障研究中心主任楊燕綏在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)表示，130多年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用第三方支付方式經(jīng)歷了三個(gè)變革結(jié)算：第一階段即數(shù)量付費(fèi)法(FFS)；第二階段即質(zhì)量付費(fèi)法(DRG)；第三階段即價(jià)值付費(fèi)法(VBP)。目前各國(guó)第三方支付開(kāi)始關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，以“病種”和“病種分組”(DRG)作為支付單位，醫(yī)保可以根據(jù)DRG數(shù)據(jù)制定權(quán)重和點(diǎn)數(shù)，由此形成支付標(biāo)準(zhǔn)。楊燕綏表示，DRGs是一種比較科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)方法，但運(yùn)用DRGs評(píng)價(jià)方法是有條件的，如統(tǒng)一的疾病編碼、規(guī)范的病歷首頁(yè)和臨場(chǎng)路徑，以及智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)等。
目前，我國(guó)醫(yī)保支付方式主要實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，在我國(guó)很多地區(qū)暫時(shí)不具備做DRGs的條件。但是，伴隨科技發(fā)展、增長(zhǎng)的消費(fèi)需求和人口老齡化趨勢(shì)，醫(yī)療成本將越來(lái)越高，支付能力是有限的，而醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。

人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所醫(yī)療保險(xiǎn)研究室主任王宗凡表示，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為參保人的利益代表，有責(zé)任努力監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在控費(fèi)的同時(shí)，必須保證參保患者能夠獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人負(fù)擔(dān)不增加甚至有所下降。此外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)支付制度改革，必須承擔(dān)起積極促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變運(yùn)行機(jī)制(主動(dòng)控制成本和提高服務(wù)效率)、醫(yī)療服務(wù)資源合理配置(服務(wù)資源和服務(wù)利用向基層流動(dòng))的功能，發(fā)揮醫(yī)保影響醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用。(記者 李唐寧)

作者：李唐寧